Consentimiento informado para servicios de doula y telesalud

NO USE ESTE SERVICIO SI CREE ESTAR TENIENDO UNA EMERGENCIA MÉDICA.

En caso de una situación de emergencia, puede hacer lo siguiente: (i) llamar al 9‑1‑1; (ii) acudir a la sala de emergencias más cercana; (iii) comunicarse con el centro local de atención en crisis; (iv) si corresponde, llamar a la Línea Nacional de Prevención del Suicidio (1‑800‑273‑8255); o (v) si corresponde, comunicarse con la Línea de Ayuda por Mensaje de Texto en Caso de Crisis (envíe un mensaje de texto con la palabra “GO” al 741-741).

Nos complace que haya elegido a Pomelo, P.C. y sus consultorios médicos asociados, Pomelo CA, P.C., Pomelo KS, P.A., Pomelo NJ, P.C. y Women's and Children's Health, P.C. (“Pomelo”). Este documento tiene como objetivo informarle qué esperar de su equipo de atención con respecto a la atención y al tratamiento por telesalud, las credenciales de sus proveedores y el apoyo presencial de doulas, si corresponde. Después de haber leído con atención este documento y haber tenido la oportunidad de recibir respuestas a sus preguntas, ciertas leyes estatales exigen que lo firme y feche antes de comenzar a recibir los servicios.

LAS CREDENCIALES DE SU PROVEEDOR DE TELESALUD

Usted tendrá acceso a las credenciales de su proveedor. Si tiene alguna pregunta sobre dichas credenciales, comuníquese con su proveedor de telesalud. En el caso de los estados que lo requieren, puede encontrar una explicación de los niveles de regulación aplicables a los proveedores de telesalud en la sección REGULACIONES ESTATALES de este documento.

INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SU TRATAMIENTO POR PARTE DE PROVEEDORES DE TELESALUD, INCLUIDOS LOS POSIBLES RIESGOS Y BENEFICIOS

Pomelo ofrece atención, tratamiento y apoyo a mujeres y niños a través de varios tipos de proveedores de atención médica y coordinadores de atención mediante tecnología de telecomunicaciones (que también se menciona como “telesalud”). Nuestros proveedores incluyen médicos, enfermeras especializadas, enfermeras generales, dietistas registrados, terapeutas, consultores de lactancia y otros profesionales certificados o con licencia. Además, ofrecemos servicios de apoyo de doulas, tanto presenciales como de telesalud (“doula” y “servicios de doula”, respectivamente). En este documento de consentimiento, se detallan otras limitaciones a este tipo de servicio. Los servicios proporcionados también pueden incluir monitoreo remoto, programación de citas, recordatorios de abastecimiento de medicamentos, intercambio de información de salud y servicios no clínicos, como educación al paciente, ofrecidos por coordinadores de atención o facilitadores de atención. Los sistemas de comunicación electrónica que utilizamos incorporan protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de la identificación del paciente y los datos de imágenes. También incluyen medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad contra la corrupción intencional o no intencional. Hay varios beneficios relacionados con los servicios de telesalud, como un mejor acceso a la atención (porque usted puede quedarse en casa mientras tiene la consulta con el proveedor), una evaluación y manejo más eficientes, y la posibilidad de obtener la atención experta de un especialista si corresponde. Los posibles riesgos incluyen retrasos en la evaluación y el tratamiento debido a deficiencias o fallas en los equipos o en la tecnología. En raras ocasiones, nuestro proveedor puede determinar que la información transmitida es de calidad inadecuada, lo que podría requerir reprogramar la consulta de telesalud o concertar una cita con su proveedor de manera presencial.

SERVICIOS DE DOULA

Si usted es elegible para servicios de doula y elige recibirlos a través de Pomelo, entiende que la doula no tomará decisiones por usted, sino que la ayudará a entender sus opciones. La doula no practicará ningún procedimiento médico, lo cual incluye exámenes vaginales, monitoreo de los latidos fetales o medición de la presión arterial. Las doulas brindan únicamente apoyo emocional y físico y no ofrecen atención clínica. No le darán transporte.

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Además, la doula no se comunicará con el hospital, el centro de atención de partos ni el personal clínico en su nombre. Su doula puede analizar sus inquietudes con usted y sugerirle opciones, pero usted será responsable de hablar directamente con el hospital, el centro de atención de partos o el personal clínico. Los servicios de doula solo están disponibles para nacimientos atendidos por proveedores de manera presencial en un hospital o un centro de atención de partos con licencia.

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CONFIDENCIALIDAD

Usted acepta y consiente el uso y la divulgación de su información conforme a lo descrito en el Aviso de prácticas de privacidad de Pomelo. Asimismo, acepta y consiente específicamente que Pomelo use, revele o divulgue su información, incluida su “información de salud sensible”, para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica con sus otros proveedores de atención médica que le brinden tratamiento, incluso a través de intercambios de información médica; con Pomelo Care, Inc. u otros contratistas o afiliados de Pomelo para fines de programación, facturación y otros fines administrativos; con cualquier persona o entidad responsable del pago en su nombre a fin de verificar la cobertura o absolver dudas sobre el pago; o para cualquier otro propósito relacionado con la cobertura de beneficios y el pago correspondiente. La “información de salud sensible” incluye información sobre tratamiento psiquiátrico, salud o enfermedad mental, discapacidad intelectual o del desarrollo, tratamiento por trastorno por consumo de sustancias, información genética, información sobre salud reproductiva y cualquier otro tipo de información que cuente con protección especial de privacidad conforme a las leyes estatales o federales.

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Existen excepciones a la confidencialidad en ciertas situaciones, como una amenaza de daño grave para usted misma o para otras personas; sospecha razonable de abuso o negligencia infantil, o de abuso, negligencia o explotación de una persona incapacitada o dependiente; orden judicial o citación; permiso del cliente o de su tutor (por ejemplo, una autorización de divulgación voluntaria firmada por el cliente o su tutor); diagnóstico y fechas de servicio compartidos con una compañía de seguros para gestionar el cobro de pagos; y cualquier otra circunstancia en la que lo exija la ley.

TRATAMIENTO Y CONFIDENCIALIDAD DE MENORES

De acuerdo con las leyes estatales, el consentimiento para tratamiento de un menor solo puede ser dado por un tutor legal actual del menor (a menos que corresponda alguna excepción). Si los padres de un menor están separados, el tratamiento se brinda al menor solo con el consentimiento escrito de ambos padres. Si los padres del menor están divorciados, el consentimiento para el tratamiento del menor puede ser dado por el progenitor autorizado a tomar decisiones médicas en nombre de ese menor. Si un tribunal resolvió que las decisiones médicas del menor sean tomadas de manera conjunta por sus padres, se exige el consentimiento de ambos padres para el tratamiento del menor. Si sus hijos son menores, según la definición de la ley estatal, los padres pueden solicitar información del diagnóstico o el tratamiento. No obstante, aunque se proporcione esta información, es preferible que el proceso sea colaborativo e involucre al menor, a sus padres y al proveedor, a fin de mantener la relación de confianza establecida entre el menor y el proveedor, ya que esta relación es fundamental para el éxito del tratamiento.

TARIFAS Y ACUERDOS DE FACTURACIÓN

Usted puede ser responsable de ciertos gastos de bolsillo según qué seguro tenga y los términos de su plan. Los precios están sujetos a cambio. Usted debe pagar las tarifas correspondientes por los servicios de telesalud y los servicios de doula; sin embargo, no tiene la obligación de pagar tarifas que pagan otras partes en su nombre (por ejemplo, su empleador o el plan de salud).

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Si cree que alguna de las tarifas que se le cobraron es incorrecta, deberá contactarnos de inmediato por correo electrónico (patientbilling@pomelocare.com para servicios de telesalud o client_billing@pomelocare.com para servicios de doula) en relación con el monto en cuestión para poder optar a un reembolso. Usted renuncia de manera irrevocable a su derecho a impugnar la exactitud de cualquier cargo o a recibir un reembolso si no nos notifica por escrito, en el plazo de los quince (15) días calendario posteriores al cobro de dicho cargo, que considera que este es inexacto y nos explica el motivo. Además, por el presente, autoriza el pago directo a Pomelo de todos los beneficios de un seguro o de un plan, incluido Medicaid o Tricare, que de otra forma sean pagaderos por servicios prestados, si corresponde. Si usted recibe pagos directamente de su compañía de seguros o de un tercero pagador, acepta remitir de inmediato todos los pagos relacionados con la atención médica que reciba por los servicios prestados.

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Al marcar la casilla correspondiente a “Consentimiento informado”, usted reconoce que comprende y acepta lo siguiente:

1. Por el presente, acepta recibir los servicios de Pomelo mediante tecnologías de telesalud. Usted comprende que Pomelo y sus proveedores ofrecen servicios médicos mediante la telesalud, pero que estos servicios no reemplazan la relación entre usted y los proveedores que ve de manera presencial (por ejemplo, obstetras, proveedores de atención primaria, pediatras). También entiende que es decisión del proveedor de Pomelo si sus necesidades clínicas específicas son adecuadas para encuentros de telesalud.
2. Además, por el presente, usted acepta recibir servicios de doula presenciales o a través de tecnologías de telesalud. Usted comprende que analizará sus deseos de tener el apoyo de una doula con su proveedor de atención médica o su doula. Usted comprende que, al planificar el nacimiento de su bebé, la doula no puede garantizar que el parto se desarrolle según lo planeado, pero estará allí para apoyarla.
3. Usted comprende que las leyes estatales y federales requieren que los proveedores de atención médica protejan la privacidad y la seguridad de la información de salud. Usted entiende que Pomelo tomará medidas para asegurarle que su información de salud no sea vista por nadie que no deba hacerlo. Usted comprende que la telesalud puede incluir comunicación electrónica de su información médica personal a profesionales de la salud que podrían estar en otras áreas, lo cual incluye fuera del estado.
4. Usted acepta que los proveedores y el personal de Pomelo se comuniquen con usted para tratar asuntos relacionados con su atención a través de medios electrónicos, incluidos el correo electrónico y los mensajes de texto. Estas comunicaciones podrán incluir recordatorios de citas, instrucciones de cuidado, notificaciones sobre recetas médicas y otra información relacionada con su tratamiento. Usted comprende y reconoce que el correo electrónico y los mensajes de texto pueden no ser seguros, y que existe el riesgo de que dichas comunicaciones sean interceptadas, consultadas o visualizadas por terceros no autorizados. Usted se compromete a notificar de inmediato a Pomelo cualquier cambio en su información de contacto. Puede actualizar su consentimiento para recibir comunicaciones electrónicas en cualquier momento enviando sus preferencias a privacy-inquiries@pomelocare.com.
5. Usted comprende que existe un riesgo de que ocurran fallas técnicas durante el encuentro de telesalud, que están fuera del control de Pomelo. Usted acepta eximir de responsabilidad a Pomelo si hay demoras en la evaluación o si se pierde información debido a fallas técnicas.
6. Usted acepta brindar información identificatoria completa y precisa, incluido el estado donde se encuentra cuando recibe los servicios de Pomelo.
7. Usted acepta pagar de su bolsillo las tarifas no cubiertas por su seguro.
8. Usted comprende que, si tiene una emergencia médica, debe marcar 9-1-1 de inmediato y que los proveedores de Pomelo no pueden establecer conexión directa con ningún servicio de emergencias local.
9. Usted comprende que tiene derecho a retener o retirar su consentimiento para el uso de telesalud en el curso de su atención en cualquier momento y que eso no afecta su derecho a recibir atención o tratamiento futuros. Usted comprende que puede suspender o finalizar el uso de los servicios de telesalud en cualquier momento, por cualquier motivo o sin motivo alguno.
10. Usted comprende que hay alternativas a la consulta de telesalud disponibles, como los servicios presenciales. Al elegir participar en una consulta de telesalud, usted entiende que algunas partes de los servicios relacionadas con pruebas pueden ser llevadas a cabo por personas que no están en su misma ubicación, o en un centro de pruebas, según indique el proveedor de Pomelo (por ejemplo, análisis de laboratorio o de sangre).
11. Usted comprende que puede esperar los beneficios previstos del uso de la telesalud en su atención, pero que no se puede garantizar ni asegurar ningún resultado.
12. Usted comprende que su información de atención médica puede ser compartida con otras personas para fines de tratamiento, programación y facturación. Durante la consulta, pueden estar presentes otras personas además del proveedor de Pomelo a fin de operar las tecnologías de telesalud. Además, usted comprende que se le informará de la presencia de estas personas en la consulta y tendrá derecho a solicitar que Pomelo: (a) omita detalles específicos de su historial médico o examen que sean personalmente sensibles para usted; (b) solicite que el personal no médico abandone el examen de telesalud; o (c) finalice la consulta en cualquier momento.
13. Usted comprende que la información que se obtenga de su atención podrá utilizarse para fines de investigación y mejoramiento de la calidad, lo que puede incluir la colaboración con instituciones académicas o socios de investigación, y que los resultados agregados o sin identificación personal podrán publicarse o compartirse.
14. Usted reconoce y acepta que su visita puede ser grabada y transcrita mediante software de transcripción automatizada, incluidos servicios habilitados con inteligencia artificial. Esta tecnología genera un registro escrito de la visita para respaldar una documentación clínica precisa y mejorar la calidad de la atención que usted recibe. Las grabaciones y transcripciones se consideran parte de su historial médico y están sujetas a las mismas protecciones de privacidad conforme a la legislación correspondiente. Usted podrá optar por no autorizar la grabación y la transcripción en cualquier momento notificándolo a su proveedor antes o durante la visita. El hecho de optar voluntariamente por no autorizar la grabación y transcripción no afectará su capacidad para recibir atención ni la calidad de los servicios que se le brinden.
15. Usted analizará los riesgos y beneficios de los tratamientos recomendados, según sus necesidades y preferencias, con su proveedor. Comprende que no se garantiza que le recetarán medicamentos. Si le recetan medicamentos, se hará todo lo posible por confirmar la cobertura de su seguro. Pero no se cubren medicamentos. Puede haber falta de medicamentos fuera del control de Pomelo. El proveedor podría recetar medicamentos fuera de lo indicado. El proveedor podría recetar medicamentos que requieren diversos compuestos, lo cual puede causar riesgos. Al aceptar un plan de tratamiento recomendado o indicado por Pomelo, usted afirma que entiende y acepta sus riesgos y beneficios.
16. Usted comprende que, si participa en una consulta, tiene derecho a solicitar una copia de su expediente médico, que se le proporcionará a un costo razonable de preparación, envío y entrega.
17. Usted entiende que, si usted es padre, madre o tutor y otorga el consentimiento en nombre de un menor, al registrarse (a) afirma que tiene la autoridad legal para buscar atención médica en nombre del menor a su cargo y (b) le otorga a Pomelo el consentimiento para proporcionar atención al menor.
18. Respecto de los servicios de doula, usted comprende que pueden darse circunstancias imprevistas que impidan a la doula asistir a una parte o a la totalidad del parto. Si la doula no puede asistir, irá una doula de respaldo, sujeto a la disponibilidad de doulas. La doula le informará en qué momentos no estará disponible y analizará estas opciones con usted, según sea necesario, para ayudar en su atención.
19. Respecto de los servicios de doula, usted entiende que su doula puede ofrecer servicios adicionales, como encapsulación de placenta, aceites esenciales, dispositivos de estimulación eléctrica transcutánea (TENS) u otros servicios similares. Al aceptar los servicios de doula, no queda obligada de ninguna manera a comprar servicios adicionales a la doula. Su decisión de aceptar o rechazar servicios adicionales, o los costos asociados, no afectará de ninguna manera los servicios de doula que se le proporcionen como beneficio de su seguro y según lo ofrecido por Pomelo.
20. Usted ha leído y comprende las divulgaciones establecidas junto al estado en el que usted esté en el momento del encuentro de telesalud, como se establece a continuación:

REGULACIONES ESTATALES

Alaska

Usted comprende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de los registros de su encuentro de telesalud. (Sección 08.63.210(C)(2) de los Estatutos de Alaska).

Arizona

Usted comprende que todos los registros médicos que resulten de una consulta de telemedicina son parte de su historial médico. (Sección 36‑3602(D) de los Estatutos Revisados Anotados de Arizona).

California

Usted comprende que tiene derecho a retener o retirar su consentimiento para el uso de telesalud en el curso de su atención en cualquier momento, sin afectar su derecho a recibir atención o tratamiento futuros o su capacidad de acceder a los servicios cubiertos de Medi-Cal. Usted comprende que tiene derecho a acceder a los servicios cubiertos por Medi-Cal a través de una visita presencial o mediante telesalud. Usted comprende que Medi-Cal brinda cobertura para el traslado a los servicios presenciales cuando se han agotado razonablemente otros recursos. (Sección 14132.725(d) del Código Anotado de Bienestar y Asuntos Institucionales de California).

Connecticut

Usted comprende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de sus registros del encuentro de telesalud y que usted puede revocar su consentimiento en cualquier momento. (Sección 19a‑906 de los Estatutos Generales Anotados de Connecticut).

D.C.

Se le ha informado de las alternativas de comunicación entre usted y un médico para tratar asuntos urgentes. (Título 17, sección 4618.10, de las Regulaciones Municipales de D.C.). Las comunicaciones relevantes con el médico, incluidas las que se realizan a través de métodos electrónicos, se deben documentar y archivar en su historial médico. (Título 17, sección 4618.9, de las Regulaciones Municipales de D.C.).

Georgia

Se le han dado instrucciones claras, adecuadas y precisas sobre el seguimiento en caso de que sea necesaria una atención de emergencia relacionada con el tratamiento. (Sección 360‑3‑.07(7) de las Normas y Regulaciones Compiladas de Georgia).

Idaho

Se le informó que, si quiere presentar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica en el siguiente enlace: https://dopl.idaho.gov/filing-a-complaint/ (Pautas para la regulación apropiada de la telemedicina de Idaho). Además, usted comprende que su consentimiento informado para el uso de servicios de telesalud se obtendrá de conformidad con la ley aplicable. (Sección 54‑5708 de los Estatutos de Idaho).

Indiana

Si se le emite una receta y usted da su consentimiento, el médico que prescribe deberá notificar a su proveedor de atención primaria sobre cualquier receta que le haya emitido, siempre que usted proporcione la información de contacto de dicho proveedor. Este requisito no corresponde si (a) el médico utiliza un sistema de registro médico electrónico al que su proveedor de atención primaria está autorizado a acceder; (b) el médico ha establecido una relación continua de proveedor‑paciente brindándole atención al paciente al menos 2 veces consecutivas mediante el uso de servicios de telesalud.

Si se cumplen las condiciones de esta cláusula, el médico deberá mantener un historial médico suyo e informar a su proveedor de atención primaria de cualquier receta que se emita. (Sección 25‑1‑9.5‑7 del Código Anotado de Indiana).

Si es paciente de Medicaid, tiene derecho a elegir entre una visita en persona o una visita de telesalud. (Manual de Medicaid de Indiana: “Servicios virtuales y de telesalud”).

Iowa

Para presentar una queja, complete el formulario de queja y envíelo a la junta médica a ibmcomplaints@iowa.gov. (Sección 653‑13.11 (147, 148, 272C), 13.11(18) del Código Administrativo de Iowa).

Según corresponda, el proveedor identificará el centro médico o los médicos tratantes, cuando estén disponibles, donde puedan prestarse servicios presenciales en coordinación con los servicios de telemedicina. Su proveedor deberá entregar una copia del historial médico a su centro médico o médicos tratantes. (Sección 653‑13.11 (147, 148, 272C), 13.11(11) del Código Administrativo de Iowa).

Kansas

Usted comprende que, si tiene un proveedor de atención primaria u otro médico tratante, la persona que brinda los servicios de telemedicina debe enviar en un plazo de tres días laborables un informe sobre el tratamiento y los servicios prestados durante el encuentro de telemedicina a dicho médico de atención primaria u otro médico tratante. (Sección 40‑2,212(2)(d)(2)(A) de los Estatutos Anotados de Kansas).

Kentucky

Se le ha informado que, si desea presentar una queja formal contra un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica en el siguiente enlace:

https://kbml.ky.gov/board/Pages/default.aspx.
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Si lo solicita, su médico debe compartir el historial médico con su médico de atención primaria y otros miembros relevantes de su equipo de atención actual. (Opinión de la Junta de Kentucky sobre el uso de tecnologías de telemedicina (2014), modificada el 15 de septiembre de 2022).

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Louisiana

Usted comprende la función que tienen otros proveedores de atención médica que pueden estar presentes durante la consulta, además del proveedor de telesalud. (Código Administrativo de Louisiana, 46, parte XLV, sección 7511).

Maine

Se le informó que, si quiere presentar una queja formal contra un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica en el siguiente enlace:

https://www.maine.gov/md/complaint/file-complaint.
(Título 02‑373, capítulo 11, sección 3 del Código de Regulaciones de Maine).

Nebraska

Si es beneficiario de Medicaid, usted tiene la opción de rechazar la consulta de telesalud en cualquier momento sin afectar su derecho a recibir atención o tratamiento futuros y sin correr el riesgo de perder algún beneficio del programa al que de otra manera tendría derecho como paciente. Todas las protecciones de confidencialidad existentes se aplicarán a la consulta de telesalud. Usted tendrá acceso a toda la información médica que resulte de la consulta de telesalud, según lo establece la ley para el acceso a su historial médico. Si no da su consentimiento por escrito, no se divulgará ninguna imagen o información que identifique al paciente y que sea resultado de la consulta de telesalud a los investigadores u otras entidades. Usted comprende que tiene derecho a solicitar una consulta presencial inmediatamente después de la consulta de telesalud y que se le informará si dicha consulta no está disponible. (Sección 71‑8505; 471 de los Estatutos Revisados Anotados de Nebraska; sección 1-006.05 del Código Administrativo de Nebraska).

Nuevo Hampshire

Usted comprende que el proveedor de telesalud puede enviarle sus registros médicos a su proveedor de atención primaria o proveedor tratante. (Sección 329:1‑d de los Estatutos Revisados de Nuevo Hampshire).

Nueva Jersey

Usted comprende que tiene derecho a solicitar una copia de su información médica y que dicha información puede enviarse directamente a su proveedor de atención primaria o proveedor de atención médica registrado, o si lo solicita, a otros proveedores de atención médica. Si no tiene un proveedor de atención primaria u otro proveedor de atención médica registrado, el proveedor de telemedicina o telesalud puede recomendarle que se comunique con uno. Si lo solicita, también puede ayudarle a encontrar un proveedor de atención primaria u otra atención médica presencial que, en la medida de lo posible, se encuentre a una distancia razonable de su ubicación. (Sección 45:1‑62 de los Estatutos Revisados Anotados de Nueva Jersey).

Ohio

Usted comprende que el proveedor de telesalud puede enviarle sus registros médicos a su proveedor de atención primaria o proveedor tratante. (Sección 4731‑37‑01(C)(4) del Código Administrativo de Ohio).

Oregón

Si tiene alguna inquietud o queja sobre los proveedores que le brindan atención, puede comunicarse con la agencia de la junta correspondiente para recibir asistencia. Usted comprende que el proveedor puede preguntar si necesita más detalles. (Estatutos Revisados de Oregón, 17‑52‑677.07). (Consulte también la Declaración de filosofía: telemedicina de la Junta Médica de Oregón, 2 de octubre de 2020).

Se pueden presentar quejas a:
Oregon Medical Board
1500 SW 1st Ave., Suite 620
Portland, OR 97201‑5847
Departamento de Recursos para Quejas: 971‑673‑2702 | complaintresource@omb.oregon.gov

Rhode Island

Si utiliza correo electrónico o tecnología basada en texto para comunicarse con su proveedor, entonces comprende cuáles son los tipos de transmisiones que se permiten y las circunstancias en las que se deben utilizar formas alternativas de comunicación o visitas al consultorio. También ha analizado las medidas de seguridad (como el cifrado de datos, los protectores de pantalla y los archivos de datos protegidos con contraseña o la utilización de otras técnicas de autenticación confiables) y los posibles riesgos para la privacidad. Usted reconoce que el incumplimiento de este acuerdo puede resultar en que el proveedor de telesalud finalice la relación. (Directrices de la Junta Médica de Rhode Island).

Carolina del Sur

Usted comprende que sus registros médicos pueden distribuirse de conformidad con las leyes y reglamentaciones aplicables a otros profesionales de la salud que lo traten. Usted comprende la ventaja que tiene contar con un centro médico de atención primaria y, si lo solicita, podemos brindarle asistencia para identificar las opciones de centros disponibles. (Sección 40‑47‑37 del Código Anotado de Carolina del Sur).

Asimismo, comprende que podrá retirar su consentimiento en cualquier momento, si es beneficiario de Medicaid. (Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Sur, Manual del proveedor médico, p. 35, febrero de 2024).

Dakota del Sur

Usted recibió información sobre los modelos de prestación y los métodos o las limitaciones del tratamiento. También ha analizado con el proveedor de telesalud el diagnóstico y su base empírica, y los riesgos y beneficios de las distintas opciones de tratamiento. (Sección 34‑52‑3 de las Leyes Codificadas de Dakota del Sur).

Tennessee

Usted entiende que, si es beneficiario de Medicaid, puede solicitar una evaluación presencial antes de recibir una evaluación de telesalud. (Departamento de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias de Tennessee. Pautas sobre telecomunicaciones de la Oficina de Servicios ante Crisis, p. 8, 2012, consultadas en enero de 2024).

Texas

Usted comprende que sus registros médicos pueden enviarse a su médico de atención primaria en un plazo de 72 horas. (Sección 111.005 del Código de Ocupaciones Anotado de Texas). Se le ha informado sobre el siguiente aviso:

AVISO RELATIVO A QUEJAS

Se podrán presentar las quejas contra médicos, así como contra otros profesionales con licencia e inscritos ante la Junta Médica de Texas, incluidos asistentes médicos, acupunturistas y asistentes quirúrgicos, para su investigación en la siguiente dirección:

Texas Medical Board, Attention: Investigations
333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610
P.O. Box 2018, MC‑263
Austin, Texas 78768‑2018

La asistencia para presentar una queja está disponible llamando al 1‑800‑201‑9353
Para obtener más información, visite: www.tmb.state.tx.us.

AVISO SOBRE LAS QUEJAS

Las quejas sobre médicos, asi como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia, se pueden presentar en la dirección anterior. Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al 1-800-201-9353. Para obtener más información, visite www.tmb.state.tx.us.

Utah

Usted puede (i) acceder, complementar y modificar la información de salud personal que entrega como paciente; (ii) comunicarse con su proveedor para recibir atención posterior; (iii) solicitar una copia electrónica o impresa de su historial médico que documente los servicios de telemedicina, incluido el consentimiento informado proporcionado; y (iv) solicitar una transferencia a otro proveedor de su historial médico que documente los servicios de telemedicina. (Regla 156‑1‑602 del Código Administrativo de Utah).

Virginia

Reconoce que ha recibido detalles sobre las medidas de seguridad que se toman al usar los servicios de telemedicina, como el cifrado de la fecha del servicio, los protectores de pantalla con contraseña, la encriptación de archivos de datos u otras técnicas de autenticación fiables, así como sobre los riesgos para la privacidad a pesar de dichas medidas. Usted acepta eximir de responsabilidad a Pomelo por la información perdida debido a fallas técnicas y otorga su consentimiento expreso para enviar información identificatoria del paciente a terceros. (Documento de orientación 85‑12 de la Junta Médica de Virginia).

Vermont

Usted comprende que tiene derecho a recibir una consulta con un proveedor ubicado en un sitio remoto y que la recibirá si la solicita inmediatamente o dentro de un tiempo razonable después de los resultados de la consulta inicial. Usted comprende que recibir servicios de telesalud a través de las tecnologías de almacenamiento y reenvío de Pomelo no le impide recibir servicios de telemedicina en tiempo real o servicios presenciales con el proveedor de una ubicación lejana en una fecha futura. (Sección 9361 de los Estatutos Anotados de Vermont).

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Se le ha informado que si desea presentar una queja formal contra un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica en el siguiente enlace: http://www.healthvermont.gov/health-professionals-systems/board-medical-practice/file-complaint; la Junta de Examinadores Osteopáticos está disponible en: https://sos.vermont.gov/opr/complaints-conduct-discipline/#emr (Junta de Práctica Médica de Vermont, Política sobre el uso apropiado de tecnologías de telemedicina en la práctica de la medicina, 1 de marzo de 2023).

Usted ha leído este documento con detenimiento y comprende los riesgos y beneficios de los servicios de telesalud y de doula; asimismo, se han respondido sus preguntas sobre dichos servicios y, por medio del presente, otorga su consentimiento informado para participar en ellos conforme a los términos aquí descritos.